Intervenţia chirurgicală

Când trebuie făcută operaţia?

Deoarece glioblastomul este o tumoră agresivă, cu creştere rapidă, operaţia trebuie făcută cât mai devreme după stabilirea diagnosticului prin RMN. Atunci când tumora poate fi extirpată, efectuarea unei biopsii înainte este inutilă, nefăcând decât să întârzie tratamentul.

În funcţie de dimensiunea tumorii şi de starea generală şi neurologică a pacientului se poate aştepta până la 2-3 săptămâni, însă cu cât se intervine chirurgical mai devreme cu atât mai bine.

Evident, când au apărut deja deficitele neurologice sau sindromul de hipertensiune intracraniană operaţia trebuie făcută cât mai rapid posibil, pentru a corecta starea neurologică.

Cum se desfăşoară operaţia?

Medicaţia administrată începând din seara de dinaintea operaţiei include Dexametazonă pentru scăderea edemului cerebral şi un antiepileptic (Fenitoin) pentru prevenirea crizelor comiţiale.

Operaţia se desfăşoară sub anestezie generală, poziţia exactă pe masa de operaţie depinzând de localizarea tumorii. La BRAIN Institute urmărim principiile neurochirurgiei mnim invazive, folosind o incizie liniară, limitată, fără a fi necesară tăierea sau raderea părului. Se face un volet de mici dimensiuni amplasat strategic astfel încât să permită îndepărtarea întregii tumori. Pentru a obţine acest obiectiv ne bazăm pe o neuroanestezie de calitate şi câteva dotări tehnice precum neuronavigaţia, aspiratorul ultrasonic şi un microscop operator cu fluorescenţă în spectrul ultraviolet.  Tumora este fragmentată şi aspirată folosind ultrasunetele. În funcție de dimensiunea şi poziţia tumorii, operația poate fi mai lungă sau mai scurtă, de obicei între 2-6 h. Timpul nu este o problemă, siguranţa pacientului fiind primordială. La sfârşitul operaţiei căpăcelul osos (voletul) se fixează la locul lui cu o plăcuţă de titan. Trezirea din anestezie are loc în sala de operație, ulterior pacientul fiind dus în secția de Terapie Intensivă. Se recoltează fragmente tumorale pentru examen anatomo-patologic și imunohistochimic.

Neuroanestezia de calitate este esenţială pentru ablaţia completă în siguranţă a unui glioblastom.  Un obiectiv principal este scăderea presiunii intracraniene, care este în mod frecvent crescută în cazul glioamelor maligne. Folosind corticosteroizi (Dexametazonă), diuretice şi controlul parametrilor de ventilaţie, presiunea intracraniană poate fi adusă în limite normale, ceea ce este necesar pentru bunul mers al operaţiei. Deoarece lucrăm frecvent în zone sensibile ale creierului se pot produce dereglări ale ritmului cardiac şi ale tensiunii arteriale, care trebuie corectate prompt. Deşi de obicei pierderea de sânge la o astfel de operaţie este redusă, ea trebuie monitorizată şi, la nevoie, compensată prin transfuzii. Neuroanestezia modernă, de calitate, asigură confortul atât al pacientului cât şi al chirurgului, chiar şi în operaţii îndelungate, la finalul cărora pacientul se trezeşte în 5 minute după ce s-a pus ultimul fir de sutură la piele.

Neuronavigaţia este GPS-ul neurochirurgului. Foloseşte RMN-ul preoperator pentru a genera o imagine în spaţiu a capului şi a creierului, care este corelată prin intermediul unor echipamente speciale cu poziţia efectivă pe masa de operaţie. Obţinem astfel o informatie în timp real a situaţiei intraoperatorii, staţia de neuronavigaţie fiind conectată la microscopul operator. Avantajul major este acela că, în permanenţă, ştim unde ne aflăm cu instrumentele în raport cu tumora şi creierul înconjurător. Avem  astfel un feed-back imediat în ceea ce priveşte cantitatea de tumoră îndepărtată.

Fluorescenţa în lumină ultravioletă cu Acid 5-Amino Levulinic (5-ALA) este o tehnică modernă prin care se pun în evidenţă grupurile de celule tumorale prin colorare în lumină ultravioletă sub microscopul operator. De multe ori aceste zone par normale în lumina albă, chiar şi la mărirea maximă dată de microscop şi pot rămâne pe loc, constituind punctul de plecare pentru recidive. Utilizarea 5-ALA duce la creşterea duratei medii de supravieţuire cu 3-6 luni.

Care sunt riscurile și complicațiile operației?

Riscurile operaţiei depind de localizarea şi dimensiunea tumorii. În cazul tumorilor localizate în imediata vecinătate a centrilor motori (care controlează mişcarea mâinii şi a piciorului) sau a centrilor limbajului, există riscul agravării temporare a unui deficit neurologic existent (pareză sau tulburare de limbaj) sau chiar de apariţie a unui deficit nou. În general însă acestea sunt temporare, se datorează edemului cerebral şi dispar în câteva zile sau săptămâni.

Când tumora este situată în profunzime, putem avea deficite datorate afectării fibrelor de legătură din substanţa albă. Şi acestea sunt de obicei tranzitorii. În glioblastoamele temporo-parietale poate rezulta un defect de câmp vizual datorită pierderii acestor conexiuni.

Complicaţiile infecţioase (infecţii ale plăgii, meningită, infecţii pulmonare sau urinare) sunt excepţionale deoarece dispunem de săli de operaţii moderne, cu instalaţii de sterilizare performante şi respectăm protocoale stricte de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti.

Pentru prevenirea complicaţiilor hemoragice (hematoame) folosim materiale speciale care ajută la coagularea sângelui şi, desigur, acordăm o atenţie deosebită timpului de hemostază sub microscopul operator.