Intervenţia chirurgicală

Când trebuie facută operaţia?

Deoarece neurinomul de acustic este o tumoră benignă, cu creştere lentă, intervenţia chirurgicală se face în cele mai multe cazuri „la rece”, electiv, fără a avea caracter de urgenţă. Un neurinom mic, care nu afectează auzul, poate fi urmărit prin RMN periodic (la 6 luni) şi operat doar atunci când începe să crească sau să scadă auzul.

În general, atunci când auzul este scăzut dar prezent, cu cât intervenţia chirurgicală se face la dimensiuni mai mici ale neurinomului, cu atât şansele de conservare a auzului sunt mai mari; operaţia ar trebui facută, în consecinţă, cât mai repede după stabilirea diagnosticului.

Pe de altă parte, dacă auzul este pierdut, nu mai există un motiv de a grăbi operaţia. Cu toate astea, mai ales la tineri, nu trebuie așteptat prea mult timp deoarece neurinomul de acustic se dezvoltă, chiar dacă lent, şi poate ajunge la dimensiuni considerabile. Nu trebuie uitat că o tumoră mare înseamnă o operaţie mai lungă cu riscuri mai mari.

Evident, când au apărut deja complicaţiile (hidrocefalia, hipertensiunea intracraniană, suferinţele altor nervi cranieni decât acusticul), intervenţia chirurgicală trebuie făcută cât mai curând.

Cum se desfășoară operația?

Operația se desfășoară sub anestezie generală, pacientul stând culcat pe o parte sau într-o poziție asemănătoare celei dintr-un fotoliu. Se face o incizie în spatele urechii, părul fiind îndepărtat doar de-a lungul inciziei. Echipamentul obligatoriu constă în microscop operator, neuromonitorizarea (pentru nervul facial și acustic) și aspiratorul ultrasonic. În funcție de dimensiunea tumorii, operația poate fi mai lungă sau mai scurtă, mergând de la 4-5h la peste 12h. Timpul nu este o problemă, siguranța pacientului fiind primordială. La sfârșitul operației căpăcelul osos (voletul) se fixează la locul lui cu o plăcuță de titan. Trezirea din anestezie are loc în sala de operație, ulterior pacientul fiind dus în secția de Terapie Intensivă. Se recoltează fragmente tumorale pentru examen anatomo-patologic și imunohistochimic.

O importanţă fundamentală pentru succesul operaţiei îl au neuroanestezia, monitorul de nervi cranieni (facial şi cohlear) şi, desigur, microscopul operator.

Neuroanestezia de calitate este esenţială pentru operaţia de ablaţie a neurinomului de acustic. În primul rând este necesară scăderea presiunii intracraniene pentru a permite relaxarea cerebelului, care în caz contrar poate fi contuzionat. Aceasta se poate obţine prin controlul ventilaţiei, diuretice sau prin drenarea lichidului cefalorahidian (drenaj lombar). La fel de importantă este ajustarea permanentă a dozelor de anestezice pentru a compensa variaţiile de ritm cardiac şi de tensiune arterială care apar în timpul operaţiei datorită faptului că se lucrează pe lângă nervii vag şi trigemen şi pe lângă trunchiul cerebral. Neuroanestezia modernă, de calitate, asigură confortul atât al pacientului cât şi al chirurgului, chiar şi în operaţii de 15-20h, la finalul cărora pacientul se trezeşte în 5 minute după ce s-a pus ultimul fir de sutură la piele.

Monitorizarea nervilor cranieni – îndeosebi a nervului facial şi a nervului cohlear (acustic) este de o importanţă crucială pentru obţinerea unui bun rezultat chirurgical. Datorită tumorii, aceşti nervi sunt întinşi şi deformaţi astfel încât fără neurostimulator ei sunt imposibil de identificat; chiar şi în cele mai bune mâini operatorii riscul unei pareze faciale permanente sau al pierderii auzului este considerabil fără neuromonitorizare. Dintre cei doi nervi, facialul este mai bine identificat şi monitorizat, fiind un nerv motor. Pentru nervul auditiv eficienţa acestei tehnici este mai redusă.

Microscopul operator este un instrument obligatoriu în neurochirurgie în general, dar în special în cazul neurinomului de acustic. Fără marirea şi iluminarea asigurate de el, ablaţia unei asemenea tumori este în cel mai bun caz o chestiune de noroc. Dovada stă în statistici: în epoca pre-microscop mortalitatea operatorie era de 10-15% iar riscul de pierdere a facialului de peste 80%. Cu tehnicile moderne (neuroanestezie, neuromonitorizare, microscop operator) mortalitatea este aproape de zero iar riscul de pareză facială completă sub 2%.

Care sunt riscurile și complicațiile operației?

Principalele riscuri chirurgicale țin de nervul auditiv și facial. La pacienții cu auz prezent, funcțional, avem un risc de pierdere a auzului proporțional cu dimensiunea tumorii. La fel, pentru nervul facial, există un risc de afectare tranzitorie sau permanentă, de asemenea proporțional cu dimensiunile tumorii. La circa 10% din pacienți putem avea la sfârşitul operaţiei un grad de pareză facială tranzitorie, care se remite în 1-2 luni, și care se datorează faptului că nervul facial a fost foarte întins, subțire și sensibil la manipularea chirurgicală. Pareza facială completă, datorată secționării nervului facial, este foarte rară.

Alte complicații, rare, includ tulburări de sensibilitate facială datorită afectării nervului trigemen, tulburări de deglutiție (nervii glosofaringian și vag) sau hidrocefalie care necesită un drenaj. În experienţa noastră, însă acestea sunt excepţionale.

Complicaţiile infecţioase (infecţii ale plăgii, meningită, infecţii pulmonare sau urinare) sunt excepţionale deoarece dispunem de săli de operaţii moderne, cu instalaţii de sterilizare performante şi respectăm protocoale stricte de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti.

Pentru prevenirea complicaţiilor hemoragice (hematoame) folosim materiale speciale care ajută la coagularea sângelui şi, desigur, acordăm o atenţie deosebită timpului de hemostază sub microscopul operator.