Malformație arteriovenoasă tratată cu ajutorul neuroradiologiei intervenționale

Mihaela are 22 ani. Problemele ei au început cu tulburări sfincteriene, în urmă cu trei ani și jumatate, și s­-au agravat treptat până în luna mai 2013. Tratamentele pe care le-a urmat nu au fost eficace, iar diagnosticul nu a fost concret. În luna mai 2013, forța musculară în piciorul drept a scăzut brusc, revenind ulterior. În august 2013 a efectuat și o puncție lombară, în urma căreia toate simptomele s­-au agravat: parapareză și imposibilitatea de a merge, împreună cu agravarea tulburărilor sfincteriene. A fost suspectată de mielită transversă; a urmat un tratament medicamentos și a făcut kinetoterapie intensă, care au ajutat-­o parțial. Primul diagnostic corect l­-a primit la Cluj-Napoca, în mai 2014, în urma unui RMN care a evidențiat o malformație arterio­venoasă spinală. Următorul pas a fost o angiografie, care a evidențiat fistula arterio­venoasă la nivelul porțiunii terminale a măduvei (conul medular ­ T12 – L1).

Angiografie fistula arterio­venoasa

Fistula arterio­venoasă este o malformație vasculară, o anomalie de dezvoltare a circulației, având originea, cel mai probabil, în viața embrionară. În mod normal, circulația respectă în toate organele modelul arteră-­capilare-­venă. Fistula înseamnă doar arteră­-venă, fără capilare. De regulă, avem una sau, cel mai adesea, mai multe artere care se unesc (le numim feederi, artere care hrănesc malformația) și se continuă cu o venă de dimensiuni mari, turgescentă (o numim venă de drenaj), care are un traseu lung până se varsă într­-o venă normală. La Mihaela, toate acestea se întâmplau pe suprafața măduvei, în porțiunea ei terminală.

Deficitele neurologice (pareza, tulburările sfinteriene și de sensibilitate) se datorează faptului că în vena de drenaj sângele avea presiunea crescută, împiedicând drenajul venos normal al măduvei și, în plus, se producea și un fenomen numit furt vascular – sângele trecea prin fistulă, în loc să treacă prin capilarele normale ale măduvei. Posibil să fi existat și sângerări episodice – asemenea malformații pot sângera din cauza faptului că vena de drenaj are pereți subțiri și presiune crescută.

O fistulă arterio­venoasă se vede și pe RMN, dar un diagnostic corect se face doar prin angiografie selectivă – adică se injectează cu substanță de contrast fiecare arteră intercostală și lombară pentru a identifica toate arterele care alimentează malformația. Este o tehnică foarte migăloasă și delicată, dar de ea depinde totul. Tratamentul trebuie să oprească comunicarea dintre artere și venă, iar acest lucru se poate face fie printr­-o operație deschisă, microchirurgicală, fie prin embolizare endovasculară – în același mod în care se injectează substanța de contrast în scop diagnostic, se injectează o rășină care coagulează din interior vasele respective. Alegerea între cele două metode se face în funcție de dimensiunea arterelor și de prezența sau absența ramurilor normale către țesutul medular din jur.

Când a venit la noi, Mihaela se deplasa cu greu, pe distanțe scurte și doar cu sprijin, din cauza paraparezei deja vechi, cu spasticitate, avea ileus paralitic și infecții urinare multiple cauzate de problemele sficteriene. Din cauza spasticității și a mișcărilor necontrolate ale membrelor inferioare, nu s­-a putut face angiografia decât după ce Mihaela a fost anesteziată. Angiografia efectuată de Dr. Dana Iancu (neuroradiolog la BRAIN Institute) a durat mai mult de o oră, pentru că a trebuit injectată fiecare arteră intercostală, și pe stanga și pe dreapta, ca să se poată pune în evidență malfomația. Imaginile sunt însă esențiale pentru o operație efectuată în condiții de siguranță.

Angiografia a evidențiat următoarele aspecte: artera radiculară L1 dreapta, după ce intră în canalul medular, are un traiect inițial ascendent, urcând până în dreptul vertebrei T11, după care coboară și dă o ramură care se unește cu o arteră care urcă din artera radiculară L2 dreapta; din punctul în care se unesc pleacă vena de drenaj, care urcă pe fața posterioară a măduvei toracale. “Piciorul venei”, adică porțiunea inițială a ei, unde se formează, este punctul cheie al fistulei; acolo trebuie pus un clip ca să închidem definitiv malformația. Embolizarea a fost scoasă din discuție pentru că arterele care intră în fistulă sunt prea subțiri și dau ramuri pentru măduvă până la câțiva milimetri de venă. Riscul de a le astupa este prea mare.

Intervenția s­-a realizat marți, 7 octombrie 2014. O incizie de doar 5 cm a fost suficientă ca să avem acces. Datorită angiografiei impecabile, a fost relativ simplu să identificăm vasele. Au existat și două mici surprize, pe care doar în câmpul operator, sub microscop, le poți vedea. Prima a fost faptul că artera care venea de sus trecea pe sub venă și, deși așa s­-ar fi putut crede, nu se unea cu ea acolo. A doua surpriză a fost că din această arteră plecau câteva rămurele mici care se uneau cu vena la cca 1 cm mai sus decât punctul de plecare, așa că a fost nevoie de două clipuri ca să închidem complet fistula. Ce este spectaculos în astfel de operații este faptul că în decurs de 5 minute știi sigur dacă ai rezolvat sau nu problema: vena de drenaj, inițial roșie, umflată și tare, devine albăstruie și moale, semn că prin ea nu mai circulă sânge. Așa s-­a văzut și la Mihaela și, în plus, ecografia Doppler ne­-a confirmat că prin acea fistula nu mai trece sânge.

Imediat după operație, starea Mihaelei nu s­-a modificat spectaculos; nici nu ne așteptam. Este nevoie de câteva luni de tratament și de recuperare (fiziokinetoterapie), însă suntem convinși că peste șase luni Mihaela va fi pe picioarele ei, independentă. Mai urmează o angiografie de control, peste o lună, și un RMN efectuat în cursul zilei de azi.

Share on Facebook162Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn0Share on Google+0Print this page

Lasa un comentariu:

Adresa de email nu va fi publica. Campurile obligatorii sunt marcate cu *

*