Neuroradiologia intervențională, alternativa neurochirurgiei

De curând, v-am prezentat povestea Cristianei, care s-a dovedit a fi un miracol. Spunem asta deoarece în ziua în care a fost prezentat cazul ei, dr. Dana Iancu (neuroradiolog) și dr. Sergiu Stoica (neurochirurg) — prieteni vechi, după ani de zile petrecuți împreună la studii în Franța și Canada — puneau țara la cale pentru o medicină modernă, la standarde internaționale, pentru românii noștri de acasă. Contribuția dr. Iancu a fost decisivă, întrucât fără diagnosticul profesionist pus prin angiografia cerebrală și spinală, viața Cristianei nu ar fi putut fi salvată. Aici puteți citi povestea integrală „Nimic nu este întâmplător”.

Acum însă vom explica ce înseamnă mai exact neuroradiologia intervențională și cât este aceasta de necesară în anumite patologii. Am stat de vorbă cu Dr. Iancu la o cafea și ne-a explicat pe îndelete domeniul din care face parte.

Dr. Sergiu Stoica, mentorul lui dr. Bojanowsky, si dr. Dana Iancu

De la stânga la dreapta: Dr. Sergiu Stoica, mentorul lui Dr. Michel Bojanowski, și dr. Dana Iancu. Fotografie realizată în perioada de fellowship din Montreal, anii 2004-2006.

Ce înseamnă neuroradiologia intervențională?

Eu fac neuroradiologie și endovascular, mai exact neuro-intervențional, și îmi place foarte mult. Neuro-intervenționalul este un domeniu care este cumva la intersecția mai multor specialități. Aici poți întâlni radiologi care fac neurologie și neuroradiologie intervențională; neurochirurgi care fac endovascular și neurochirurgie endovasculară; și neurologi care fac neurologie intervențională.

De fapt, în acest domeniu, poți găsi echipe formate din trei tipuri de specialiști (radiologi, neurochirurgi și neurologi). Această complementaritate este foarte frumoasă — ce nu știu eu știu ceilalți, și invers. Totodată, este și motiv de dispută în lumea medicală, din cauza faptului că unii vor să preia controlul, alții nu. De exemplu, în Europa, radiologul are controlul; nu există neurochirurg care să facă asta. În Canada și America sunt mulți neurochirurgi care fac neuroradiologie intervențională, iar neurologii vin și ei din urmă pe partea de accidente vasculare acute unde ei au controlul.

Mie îmi place foarte mult multidisciplinaritatea: atunci când ne întâlnim (grupul acesta de specialități), găsim soluții foarte bune pentru pacienți. Fiind boli atât de rare și de dificile, nu există standarde, nu scrie nicăieri ce trebuie să faci. Cercetarea se face în același timp cu partea clinică, experiența se acumulează în același timp cu practica. În medicină, sunt mai multe niveluri — să le spunem așa: nivelul 1, în care ai experiența cea mai bună și care s-a dovedit pe studii; nivelul 2, în care ai evidență mai slabă, pe studii mai slabe din punct de vedere statistic; și apoi, la nivelul 3, unde suntem noi acum, există o evidență pe opinie de experți. De ce ai nevoie de noi? Pentru a-ți oferi tratamentul cel mai benefic.

Bine, bine, și ce presupune mai exact neuroradiologia intervențională (sau neuro-intervenționalul)?

Neuroradiologia intervențională se aseamănă cu cardiologia intervențională. Înainte, când o arteră ți se obstrua în inimă, chirurgul cardiovascular o desfăcea și o repara. În prezent, se rezolvă printr-o intervenție minim invazivă realizată prin arterele femurale din zona inghinală — totul se rezolvă pe interior, cu raze X. Echivalentul acestor intervenții se face și la nivelul creierului și al măduvei spinării.

Practic, neuroradiologii intră prin interiorul vaselor de sânge și rezolvă diverse probleme: vase care s-au rupt și se repară; vase care s-au înfundat și se desfundă; vase care sunt anormal construite și se reconstruiesc. Cam așa se traduce ceea ce facem în neuroradiologia intervențională.

Ce tipuri de afecțiuni pot fi tratate prin neuroradiologie intervențională?

Vasele care se rup și se repară sunt anevrismele. Acestea sunt destul de frecvente în populația generală (aprox. 5%). Anevrismele nu știm că le avem până în momentul în care se rup, iar când se rup, în proporție de 50% dintre cazuri se moare. Fiind ceva foarte grav, se lucrează la un anumit nivel: ai o marjă foarte mică de control, nu ai timp să stai și să încerci tot felul de variante.

Deci lucrezi la un risc, depinde cât îl pui —mic sau mare— în ambele sensuri. Riscul să se rupă anevrismul, este mic în general (sunt cazuri în care nu se rupe niciodată), dar din momentul în care s-a rupt, este foarte grav. Trebuie să-ți alegi riscul pe care vrei să îl repari.

Anevrismul este ca o bășică făcută pe un cauciuc de bicicletă: slăbește peretele arterei care nu are rezistență și, astfel, poate să se rupă oricând. Repararea se face prin interiorul vaselor; ideea este să faci în așa fel încât sângele să nu mai intre în anevrism.
Intervenția decurge astfel: fie oprești anevrismul cu un clip pe gât, la intrare, fie intri prin el și îl umpli cu coil-uri (filamente de platină, pe care le umpli cu un material, împiedicând trecerea sângelui). Intervențiile pe anevrism se fac numai cu coil-uri simple; sunt însă și cazuri în care se pun stent-uri alături de coil-uri, sau în care se folosesc doar niște stent-uri mai moderne (flow-driver), care îți deviază sângele printr-un tub, fără să mai intri în anevrism. Neurochirurgul nu face aceste lucruri, dar intră în partea de tratament al anevrismului. Singurul dezavantaj este că neuro-intervenționalul este mai scump decât chirurgia.

Tehnica aceasta, neuroradiologia intervențională, s-a dezvoltat în 1992; primele cazuri le-au făcut chiar canadienii, dar știința a venit din America. În astfel de cazuri, mai întâi trebuie să demonstrezi că este sigur, apoi că este eficace, și apoi să compari cu ce pre-există. De când a apărut această tehnică și până acum, s-a dezvoltat continuu și chiar s-a dovedit că pentru anevrismele rupte, endovascularul este mai bun decât chirurgia; pentru cele nerupte încă nu s-a dovedit la nivelul acela super înalt (cu studii și cercetări) de care ziceam mai devreme. Totuși, se favorizează metoda endovasculară pentru că este neinvazivă: pacientul nici nu realizează că a fost operat pe creier, are doar o jenă locală la nivelul inghinal, pe unde s-a făcut abordarea.

De asemenea, endovascularul este foarte important în AVC (accidente vasculare cerebrale). AVC înseamnă formarea unui cheag, care apoi înfundă o arteră. Artera respectivă este ca un arbore și are un teritoriu definit. Dacă ai intrat în teritoriul ei, artera nu mai are de unde să se vascularizeze din altă parte.

Creierul are o capacitate să reziste la ischemie (lipsă de oxigen) un anumit număr de ore (aproximativ trei). Dacă reușești să scoți cheagul în aceste trei ore, fie cu medicamente care să-l dizolve, fie mecanic, îi dai șansa creierului să-și revină. Acesta din urmă nu moare, ci doar trece printr-o fază de hipoperfuzie (amețeală), ca apoi să își revină la funcția normală. Acest lucru este foarte important, pentru că AVC-urile sunt mult mai frecvente decât anevrismele.

Totul trebuie să se petreacă foarte repede: cineva trebuie să-și dea seama că pacientul face AVC, să-l aducă într-un centru specializat, să fie investigat cu scanner sau cu RMN, iar apoi să fie aplicat tratamentul intravenos (tromboliză) sau intra-arterial (trombectomie). Când vasele sunt foarte mari, niciun medicament nu își face efectul, și atunci se fac trombectomiile intracraniene — care s-au dezvoltat foarte mult ca tehnică.

După acestea două, există alte boli mai rare, precum malformațiile și fistulele arteriovenoase cerebrale, care sunt niște malformații vasculare cu comunicări anormale directe între artere și vene. Mai exact, sângele nu mai trece prin arteră să se ducă în creier, să-i dea oxigen și nutrimente, și apoi să se întoarcă pe venă înapoi, ci trece direct printr-un vas anormal în venă. Asta înseamnă că, pe de-o parte, creierul nu folosește sângele, iar pe de-altă parte, vasul acela fiind anormal se va rupe, sau există riscul de rupere.

Vasele acestea anormale se pot trata pe cale endovasculară cu embolizări, dar nu cu ajutorul coil-urilor ca la anevrisme, ci cu niște agenți lichizi de embolizare, un fel de lipici (Onyx Glue); acesta acționează ca o pastă de dinți care intră și umple vasul, iar apoi se solidifică. Malformațiile și fistulele arteriovenoase cerebrale se pot trata într-un mod neinvaziv: se intră prin artere, vene, fără să fie necesaă deschiderea capului. De obicei, cazurile se discută cu neurochirurgii; câteodată, abordarea endovasculară nu este posibilă, sau chirurgii au opțiuni complementare. Per total, tratăm foarte multe malformații de acest tip.

Există și alte malformații, precum malformațiile vasculare ale feței sau pe piele, în care se injectează direct, local (scleroterapie), cu diverse produse: Bleomycin, alcool etc.

De asemenea, facem stent-uri carotidiene. Stent-ul se pune ca să eviți stenoza, sursă de embolie, de trimitere de cheaguri către creier. Aceeși boală poți să o ai și în cap (stenoze), dar se pot trata cu stent-uri, baloane etc.

Nu în ultimul rând, sunt cazuri în care neurochirurgii au nevoie de noi; de exemplu, când operează tumori mai mari, precum meningioamele. În cazul tumorilor mari, fiind vascularizate, în loc să le scoată direct, trebuie să scoată toate vasele acelea de sânge, astfel încât să nu sângereze operator. Noi putem să ajutăm neurochirurgul: facem o embolizare a tumorii cu particule, pentru a putea lucra într-un mediu mai puțin sângeros. Aceeși intervenție o pot face și pe măduva spinării, întrucât există malformații și anevrisme similare — mai puțin frecvente, dar există.

In angiografie - Dr. Dana Iancu, alaturi de colegii din Ottawa

În angiografie – Dr. Dana iancu, alături de colegii din Ottawa.

 

Ce aparatură este necesară în neuroradiologia intervențională (neuro-intervențional)? Dar specialiști?

Ai nevoie de un angiograf, deoarece intervențiile se fac sub acesta, exact ca și în cazul inimii, doar că trebuie un aparat mai complex, cu vizualizare 3D, vasele de la cap fiind mai ramificate.

De obicei, se lucrează cu un medic intervenționist, specializat pe asta, și un asistent, pentru că tu lucrezi într-un loc, dar ochii tăi trebuie să se uite pe șase ecrane de monitorizare. Fiind mișcare efectivă pe toate cele șase ecrane, nu te poți uita la toate. Pentru a se lucra complementar, se comunică cu asistenții.

Ai nevoie și de un anestezist, deoarece pacientul trebuie să fie sub o anestezie generală, dar puțin mai specială. Întrucât nu se lucrează așa de mult pe durere, pacientul trebuie doar adormit; anestezia este mai lejeră decât cea utilizată în chirurgie.

De asemenea, în echipă trebuie să fie un tehnician de radiologie, pentru imagini, și o asistentă, pentru că ai nevoie de diverse materiale, foarte sofisticate.

Care sunt avantajele și dezavantajele neuroradiologiei intervenționale (neuro-intervențional)?

Dezavantajul este că, într-adevăr, această intervenție este mai scumpă, deoarece materialele și aparatura sunt mai scumpe. Peste tot în lume, intervențiile neuradiologice sunt mai scumpe decât neurochirurgia. La noi în țară, din ce am vorbit cu furnizorii de materiale din piața românească, prețurile sunt mai mici decât în Europa de Vest.

Pe de-o parte, înțeleg de ce aceste materiale sunt așa de scumpe: în spatele produselor, se află un domeniu de cercetare foarte puternic dezvoltat și îndelungat. În cei 12 ani de când lucrez în acest domeniu, s-au schimbat multe detalii, materiale, tehnici etc. Trebuie să progresezi și să ții pasul, pentru că în fiecare an se schimbă câte ceva. În neurochirurgie sunt aceleași clip-uri din anul 1920; de când au apărut, nu au mai evoluat. De aceea, mulți spun că s-a ajuns la maximul de tehnologie în neurochirurgie.

Am vizitat fabricile de materiale utilizate în neuroradiologia intervențională; acestea se fac numai în America. De exemplu, coil-urile, nu sunt generice și nici nu sunt externalizate, astfel încât să le fabrice în China sau în India. Fiecare coil se face de mână, sub microscop, și are un fir imens (de ordinul kilometrilor); pe acest fir se înfășoară un altul, iar ce se formează, se modelează sub forma unei sfere sau diverse alte forme. Apoi, sunt testate de câte zeci de mii de ori. Investiția este mare, de aceea tehnologia vine cu un cost.

Avantajele neuroradiologiei intervenționale sunt următoarele: prognosticul este mai bun —obiectiv vorbind— și este mai confortabil pentru pacient. În primul rând, această abordare este mult mai puțin traumatică: în general, riscurile care se dau acestui tip de intervenții sunt între 3 și 5%; dacă se depășește acest procent, trebuie discutat un alt tip de tratament. În acele 95-97% dintre cazuri, pacientul trebuie să se trezească la fel ca înainte de intervenție: nu are nici un fel de tăiere sau cicatrice inestetică, iar creierul nu a fost atins absolut deloc.

Așa cum zice și Sergiu: “creierul nu trebuie să știe că a fost operat”. Intrând prin vase, nu se întâmplă nimic la nivelul țesutului creierului. Pacientul se trezește exact cum era și înainte, stă două zile, și apoi își poate relua activitățile. Acesta este un foarte mare avantaj în țările civilizate, unde pacientul se poate întoarce la serviciu după a patra zi și este integrat în ritmul social normal. În chirurgie, chiar dacă este făcută perfect, cu cele mai bune condiții, pacientul tot stă 1-2 luni acasă și nu se duce la serviciu.

Ce calități ar trebui să aibă un neuroradiolog?

În primul rând, trebuie să se antreneze și să învețe foarte mult. Este o meserie la care se învață, ca la toate celelalte. Este o meserie chirurgicală, la un moment dat, întrucât are toată partea asta de investiție de timp, răbdare și practică.

Ca să poți practica această meserie, îți trebuie un fellowship de 2-3 ani; fiind la intersecția mai multor specialități, trebuie să acorzi un an pentru a învăța părțile celorlalți. De exemplu, cum eu am venit din radiologie, trebuia să fac un an în care să învăț partea clinică și neurologică, și să înțeleg partea chirurgicală. Iar ceilalți trebuie să facă la fel, cu neurologia și cu radiologia. Radiologii sunt mult mai buni din punct de vedere tehnic, pentru că au mai multă experiență în domeniul razelor X și înțeleg mult mai bine imaginile.

Este foarte important ca fiecare să știe ce fac ceilalți. De exemplu, când ne punea șeful nostru, pe mine și pe echipa mea (neurochirurg și neurolog), să desenăm anevrisme pentru a ne explica metodele, eu le desenam într-un fel, și ceilalți într-un fel. Neurochirurgul îl desena cum îl vedea la microscop, iar eu îl desenam cum am învățat eu la angiografie în anul I de rezidențiat (vasele dispuse de jos în sus). La început, nu ne înțelegeam, dar trebuia să ne punem mentalitățile la un loc, să ajungem la o armonie.

Se cere un antrenament de minimum doi ani, în centre cu volum mare, deoarece îți ia un timp să înveți. De aceea, la fellowship se fac peste 150 de anevrisme și peste 30 de AVC-uri pe an. În acest ritm, cu peste 200 și ceva de intervenții pe an, plus angiografii teste capeți experiență și dexteritate.

Din 2004 până în prezent, eu am făcut în jur de 150 de intervenții pe an, deci aproximativ 2.000 în total, iar din 2007 le-am și coordonat, fiind mâna întâi în cadrul acestora.

 

Dr. Sergiu Stoica, dr. Dana Iancu, alaturi de echipa de fellows si tehnicieni de la Montreal

Dr. Sergiu Stoica și dr. Dana Iancu, alături de echipa de fellows și tehnicieni. Fotografie realizată în perioada de fellowship din Montreal, anii 2004-2006.

Cum te-a convins echipa BRAIN Intitute să te întorci în România și să li te alături?

Răspunsul meu este simplu: eu nu am plecat cu gândul să nu mă mai întorc. Am plecat să descopăr și să învăț. Pe măsură ce am învățat lucruri noi și m-am dezvoltat, de fiecare dată când am căutat un centru în România, nu am avut posibilitatea să mă întorc.

Prin anul 2006, am venit de la Montreal pentru un post la Spitalul Municipal, însă mi-au zis să rămân acolo, pentru că nu am ce să fac în România. Aici nu există colaborarea aceasta între neurochirurgi și neuro-intervenționiști, sau un spital adecvat cu centru de anestezie și reanimare, cu aparatură performantă, cu oameni formați la nivelul acela. Puteau face doar investigații, apoi plecau cu formularul E 112, iar Guvernul român plătea dublu față de cât ar fi fost intervenția în România.

Pentru asemenea intervenții, ca centru, ai nevoie de următoarele: un neuroradiolog foarte bun, fără de care nu poți să începi; un neurochirurg foarte bun lângă el, pentru că intervențiile acestea au riscuri de complicații și este bine să ai un neurochirurg care să intervină imediat dacă este cazul; și evident, aparatură foarte bună. Aceasta din urmă, fără celelalte două condiții îndeplinite, nu este suficientă. Nu ducem lipsă de cazuri, dar grupul acesta de trei condiții nu există în România.

Când am fost colegă cu Sergiu, în Montreal, discutam des despre cât de frumos ar fi să dezvoltăm acest lucru în România. Noi eram în același spital și făceam meseriile astea în paralel: eu mă pregăteam pentru neuroradiologie, și el pentru neurochirurgie. Șefii noștri erau specializați pe boli cerebro-vasculare și aveau acea echipă multidisciplinară despre care v-am povestit, ceea ce vrem să facem și noi acum în România. Vrem să reproducem acel model pentru că este de succes: s-a demonstrat că este foarte benefic în cadrul medicinei și mai ales în favoarea pacienților.

Povestea aceasta este deci veche de atunci, numai că eu nu pot să vin în România și să fac ceva fără celelalte două condiții (neurochirurgul și centrul dezvoltat) — este o investiție foarte mare. Am așteptat oportunitatea să se întâmple asta și am verificat periodic.

Cred că am aceleași valori ca ale lui Sergiu și ale echipei; acesta este motivul pentru care nu am simțit că mă pot întoarce pentru o altă echipă din România decât pentru BRAIN Institute.

Intenționez să formez oameni, pentru că vreau să facem o echipă. Este o muncă de echipă și ideal ar fi să asigurăm acest serviciu 24 din 24 de ore, cu urgențe cu tot. O echipă de neuro-intervențional, în general, este formată din trei oameni, pentru a putea acoperi trei ture pe parcursul celor 24 de ore. Plus că ai nevoie de mai mulți oameni pentru dezvoltarea lucrurilor complementare, întrucât nu ai cum să acoperi toată patologia.

La un milion de oameni, ca populație, trebuie să existe un centru de neuro-intervențional. Cam aceasta este distribuția în lume, și în Europa de Vest, și în America. Când te gândești doar la cele 2 milioane de locuitori din București, ar trebui să avem două centre pentru a acoperi toată patologia neurovasculară — asta nu înseamnă o persoană care face asta toată ziua, ci trei persoane în fiecare centru, care asigură non-stop toate intervențiile. Deci atâtea patologii ar fi, dacă s-ar detecta și s-ar trata la standarde europene și americane.

Dr_Dana_Iancu

Despre dr. Dana Iancu

Experiența de 12 ani în neuroradiologie intervențională a dr. Dana Iancu completează cunoștințele neurochirurgicale ale echipei BRAIN Institute. De cele mai multe ori, neuroradiologia intervențională este o alternativă la chirurgia tradițională. Intervențiile cerebrale sau spinale prin interiorul vaselor de sânge au avantajul de a fi minim invazive: pacientul își poate relua activitatea în aproximativ patru zile de la intervenție.

Dr. Dana Iancu a acumulat experiență în departamentele de neuroradiologie diagnostică și intervențională ale unor centre universitare de prestigiu din Canada (The Ottawa Hospital, University of Manitoba, Health Science Center Winnipeg și Universite de Montreal) și Franța (Centre Hospitalier Universitaire Nancy și Universite Rene Descartes Paris 5).

De asemenea, dr. Dana Iancu este implicată în activitatea didactică, fiind profesor asistent de radiologie la Universitatea din Ottawa și directorul programului „Interventional Neuroradiology Fellowship” la aceeași instituție.

Share on Facebook2Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn0Share on Google+0Print this page

Lasa un comentariu:

Adresa de email nu va fi publica. Campurile obligatorii sunt marcate cu *

*